장애인 공동생활가정 입주신청서 및 입주계약서

2011년 장애인 공동생활가정 입주신청서 및 입주 계약서입니다
많은 이용바랍니다.

[별지 제1호서식]

 

장애인 공동생활가정 입주신청서
신   청   인	성 명	한 글 : (한자) :	성별	남·여	주민등록 번 호	- (만 세)
	주 소		전화				핸드폰
	장 애 명		장애등급			최종학교 (직업훈련)
	직 장 명		직장주소
	근무기간		직 장 전화번호			월평균 보수액
보 호 자	성 명		주민등록 번 호		- (만 세)
	직 업		월간수입			직장전화
	국민기초 생활보장 수급권자		보훈대상자 여 부

※ 첨부서류 1. 주민등록등본

2. 건강진단서(준 종합병원이상)

3. 장애인등록증 사본

4. 직장재직증명서(소정양식-해당자에 한함)

5. 사진(3×4㎝) : 2매

 

장애인공동생활가정에 입주하고자 위와 같이 신청합니다.

 

2011년 월 일

신 청 자 : (인)

보 호 자 : (인)

 

○○○시설장 귀하

 

 

[별지 제3호서식]

 

장애인공동생활가정 입주 계약서

 

입주자 성명 :

주민등록번호 :

장애유형 및 등급 :

 

위의 사람은 장애인공동생활가정(이하?그룹홈?이라 한다)에 입주하면서

○○시설의 장을?갑?입주자 및 보호자를 ‘을’이라 하여 다음과 같이

입주에 관련된 계약을 체결

다 음

1. ‘갑’은 생활하는 ‘을’의 사회적 자립과 개인의 존엄이 유지될 수 있도록 노력함

 

2. ‘갑’은 환경을 쾌적하게 하고 지역사회와의 교류를 통한 사회 적응을 위해 노력함

 

3. ‘을’은 지켜야 할 제반규칙을 충실히 준수하도록 함

 

4.‘을’의 과실 또는 부주의 등으로 발생하는 모든 사고 및 문제에 대하여

  ‘갑’에게 책임을 추궁하거나 법적조치를 취하지 않음.

 

5.‘을’의 과실로 인하여 시설을 파손 및 비품 등을 망실, 훼손했을 때는

  ‘을’의 부담으로 원상 복구

 

6.‘을’은 다음과 같이 생활비 일부 비용을 부담하도록 함

1) ① 주·부식, 간식비, 프로그램비 등 일부

② 이·미용비, 피복비, 교통비, 의료비, 문화오락비 등 개인용돈

2)입주자 부담금 중 전항의 ①에 해당하는 비용은 전월 10일까지 이용시설에 납부

3)입주자 부담금의 산정은 1년 단위(회계연도 기준)로 책정하되 회계년도

  중이라도 부담금을 조정할 수 있음.

4) ○○년도 월 부담금은 ○○원으로 함.

 

7.입주자의 수입금은 입주자 본인의 예금통장에 예치하되, 재정 관리의

  도움을 필요로 하는 경우에는 사회재활교사에게 관련 내용을 알리고

  지원을 요청할 수 있음

 

8. 입주자는 아래의 사항이 발생했을 경우 계약기간 중이라도 퇴거가 가능함

1) 본인이나 가족이 퇴거를 희망하는 경우

2) 회복이 어려운 위독한 병(전염병 등)에 감염되었을 경우

3) 생활비를 3회 이상 계속 연체할 경우

4) 기타 운영자가 판단하기에 그룹홈 생활이 부적절하다고 인정하는 경우(관련서류 첨부)

 

9. 1) 본 계약은 계약일로부터 양자간에 이의가 없을 때는 계속 유효

2)계약기간중이라도 ‘갑’, ‘을’ 쌍방간에 이의가 있을 때에는 변경할 수 있음.

  단, 2개월 전에 계약변경의 필요성을 상대방에게 알려야 함.

 

년 월 일

 

(갑) 시설명 :

시설장 : (인)

시설주소 :

(을) 입주자 ① 성 명 : (인)

② 주민등록번호 :

③ 장애유형 및 등급 :

④ 주 소 :

보호자 ① 성 명 : (인)

② 주민등록번호

③ 주 소 :

④ 입주자와의 관계 :